安全培訓機構培訓資格申請書
申報單位（章）：
經 辦 人：
聯系電話：
填寫日期：
廣西壯族自治區安全生產監督管理局制
填 表 說 明
一、本表用鋼筆、簽字筆填寫或者打印機打印， 內容要具體、 真實，字跡要清晰、
工整。
二、本申請書表格中所列欄目不能滿足填寫需要時，申請單位可自行設置續表，但格式和內容要求應與本表一致。
申
請
單
位
單
位
地
址
郵政編碼
聯
系
人
聯系電話
單位主管部門
法
定
代
表
人
文化程度
申
請
級
別
申
請
項
目
申請理由：
申請單位：
年 月 日
培訓機構工作人員名單
姓名 性別 出生年月 文化程度 技術職稱 專（兼）職
申請項目的專業教師名單
姓
名
性
文化
從事本專業
出生年月
技術職稱
專（兼）職
別
程度
工作年限
教
學
設
施
申請 情
單位 況
培訓
條件 教
學
組
織
情
況
后
勤
設
施
與
管
理
主要操作項目實驗設備情況
序號 名 稱 規格（型號） 單 位 數 量
申 請 單 位
主 管 部 門
意見
申 請 單 位
所 在 地 的
地 級 市 安
全 生 產 監
督 管 理 局
意見
自 治 區 安
全 生 產 監
督 管 理 局
初審意見
（簽章）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
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