民事調解申請書|申請調解書范本

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　　xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的.傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：

　　20xx年02月27日

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　　申請人 姓名: 性別: 年齡:

　　工作單位:

　　地址:

　　聯系方式:

　　名稱:

　　住所: 郵編:

　　法定代表人:

　　聯系方式:

　　被申請人 姓名: 性別: 年齡:

　　工作單位:

　　地址:

　　聯系方式:

　　名稱:

　　住所: 郵編:

　　法定代表人:

　　聯系方式:

　　我單位/我_________________因____________發生爭議，依據《電力爭議調解暫行辦法》之規定，現向貴會(局)提出調解申請。

　　爭議事項:

　　____________________________________________________________

　　__________________________________________________________ _____________________________________________________________________

　　事實及理由:

　　____________________________________________________________

　　_______________________________________________________________

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　　相關證據:

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　　此致

　　申請人(簽名或蓋章):

　　年 月 日

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